本人郑重承诺：

    一、本人14天内没有被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例，以及无症状感染者。

    二、本人14天内没有与新冠肺炎确诊病例、疑似病例及无症状感染者密切接触。

    三、本人过去14天没有与入境人员、疫情重点地区(国务院疫情等级查询为高、中风险等级的地区)人员有密切接触。

    四、本人过去14天没有出境、或去过疫情重点地区(国务院疫情等级查询为高、中风险等级的地区)。

    五、本人没有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎和腹泻等症状。

    六、本人遵守医院内相关规章制度，配合医院做好疫情防控工作。

    七、本人承诺xxx天内核酸结果阴性。

    本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责。如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。


    承诺人：

    电话：

    身份证号码：

    年月日点分